4545, av. Pierre-De Coubertin C.P. 1000, succursale M Montréal, Québec H1V 3R2

FORMULAIRE D’ADHÉSION 2011-2012 MEMBRE DE PLEIN DROIT REGROUPEMENT NATIONAL

IDENTIFICATION DE L’ORGANISME
Les champs suivi d'un (*) astérisque sont obligatoires
Nom de l'organisme (*)
Acronyme usuel
Région (*)		Choisissez Abitibi-Témiscamingue (08) Bas-Saint-Laurent (01) Capitale-Nationale (03) Centre-du-Québec (17) Chaudière-Appalaches (12) Côte-Nord (09) Estrie (05) Gaspésie–Îles-de-la-Madeleine (11) Lanaudière (14) Laurentides (15) Laval (13) Mauricie (04) Montérégie (16) Montréal (06) Nord-du-Québec (10) Outaouais (07) Saguenay–Lac-Saint-Jean (02)
Adresse (*)
Ville (*)				Province (*)
Code postal (*)
Téléphone général (*)		poste
Numéro sans frais
Courriel général (*)
Site Internet
Mois de l’assemblée générale annuelle		Mois S/O 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
Responsable de l'organisme
Salutation		Choisissez M. Mme
Nom (*)				Prénom (*)
Titre (*)
Présidence de l'organisme
Salutation		Choisissez M. Mme
Nom (*)				Prénom (*)
Téléphone		poste
Adresse
Ville				Province
Code postal
	Cochez ici pour que nous correspondions avec votre président(e) à partir des coordonnées de votre organisme.
Courriel (*)
Notre organisme profite de l’avantage, sans frais supplémentaire, qui lui est réservé et inclus dans son adhésion, d’inscrire son personnel, ses administrateurs à titre de membres individuels et ses membres de plein droit à but non lucratif à titre de membre affilié corporatif associatif du Conseil.
Comment prévoyez-vous transmettre les coordonnées de vos membres?
Envoi d’une liste par courrier électronique Site Internet (j’autorise le CQL à utiliser les coordonnées disponibles sur le site Internet de mon organisation) Liste qui sera jointe à mon paiement. Même liste que transmise en 2010.